蒙市医管公司丑闻 凸显美国医管体系监督制约的漏洞

soomi

位於蒙特利公园市的SynerMed公司。《洛杉矶时报》图

来源：美国新闻速递（http://www.usnewsexpress.com）

钱美臻 洛杉矶

10月上旬因为一位内部高管的告密信，披露了位於蒙特利公园市(Monterey Park)全美最大的医疗管理公司SynerMed，透过捏造证据不洽当的延误和拒绝病患的治疗。这个令人震惊但却毫不意外的消息，证实了美国现存医疗管理体系荒谬的现状，毫无监督制约系统，让大笔税款补助的医疗保费等於白送给医管和医生。

SynerMed与加州三大医疗保险公司Health Net丶蓝十字丶蓝盾都签有合约，负责监督管理这些公司医疗保险和商业医疗保险的医护服务，辖管的病患多达120万人，多数病患是属於医疗补助(Medicaid，俗称白卡)的类别。但告密信中指出，这家公司透过公司内文员捏造拒绝信，驳回或耽误病患的医疗服务，并伪造证据来湮灭事实。

尽管加州监管单位已就此事展开调查，且开始对州内主要的医疗保险公司进行突击稽查，但这种”不告不理”的监督管理，真能杜绝未来不再爆发类似问题吗？俗称”赔钱生意没人做”，这或许解释了为何《平价医疗保险通过》(ACA)後，越来越多医疗管理公司和医疗网成立，为何美国医疗保费和费用节节高涨，但却有越来越多民众却牢骚抱怨看不了医生的症结点。

本次事件中，监督系统证实了，被告密的医疗管理公司的工作人员，在没有医生或临床医疗背景监督者的管理体系下，便直接捏造拒绝信。这些申请的病例原本应该经由医护人员审查，才能决定是否要接受进一步医疗诊察或治疗，但却在”非执业医师”的工作人员统一捏造拒绝信下，耽误了病情的诊断和治疗。

而在其中工作的人员，甚至不知道自己有做错什麽，他们只是遵照主管的交代完成工作，而这种荒谬的现象却存在许多年。

简单来说明，保险公司和政府社福局把每一位医疗保户的保费，提拨给托管医疗管理公司全权运用，而医疗管理公司需本着专业杜绝医疗浪费，且审核可提供给病患保户最适当的医疗服务。保险的意义就在於9个健康人的保费，花在1个病患的身上，管理公司便应控管好医疗支出达到平衡。

但被密告的SynerMed公司的作法，等於是不合法的捏造拒绝信，来”节流”医疗支出。这样就可以正大光明将本来应花费在病患治疗的医疗保费，留存下来变成公司的盈馀。

这或许只是个例，但美国如果不解决中层医疗管理公司丶医疗网的监督问题，是根本无法改善医疗体系的弊端。因为卡在医生和病患之间的医疗管理公司，完全可以透过”合法”的模式，让病患无法进一步获得诊察治疗。而民众却只能成为待宰羔羊，白白缴保费却面临无法看病的窘境。